Um medicamento de alto custo pode ser negado pelo plano de saúde por diversos motivos: ausência do medicamento no rol da ANS, falta de registro na ANVISA, divergência entre uso domiciliar (via oral) e uso hospitalar, ou indicação considerada off-label pelo médico prescritor.
A Lei 14.454/2022 tornou o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS exemplificativo — e não taxativo — para a maioria dos casos, desde que atendidos critérios como existência de estudos ou recomendação de órgão técnico. Medicamentos sem registro na ANVISA seguem regra distinta, fixada pelo STJ no Tema 990.
A via de obtenção do medicamento também importa: buscar o remédio pelo SUS ou pelo plano de saúde segue normas e responsabilidades diferentes, inclusive quanto a quem pode ser acionado judicialmente. Este guia reúne, organizados por tema, os artigos deste blog sobre medicamento de alto custo.
Receber a notícia de que o plano de saúde negou um medicamento de alto custo prescrito pelo médico é, para muitos pacientes, somar uma segunda batalha à própria doença. Mas nem toda negativa é definitiva: a legislação e a jurisprudência construíram, nos últimos anos, um conjunto de critérios que ajuda a identificar quando a recusa é questionável.
Este guia organiza, por tema, os artigos deste blog sobre medicamento de alto custo — de oncológicos a doenças raras, passando pela obesidade e pelo canabidiol — para ajudar a entender a lógica de cada negativa e os caminhos possíveis.
Oncologia
Por que a negativa do Keytruda costuma ser abusiva e como pedir a liberação do medicamento na Justiça.
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Ler artigo →Por que a ausência da protonterapia no rol da ANS não justifica a recusa, e a importância do laudo médico detalhado (art. 10, §13, Lei 9.656/98).
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Ler artigo →Por que o Darzalex não está incorporado ao SUS e o que diz a jurisprudência do TJSP sobre a negativa pelo plano de saúde.
Ler artigo →Questões transversais: continuidade e documentação
Continuidade assistencial em meio a rescisão de plano coletivo, descredenciamento de hospital e atraso na entrega de medicamento já autorizado.
Ler artigo →Quando a junta médica torna a negativa legítima, e quando a autorização parcial é tratada como falha de serviço.
Ler artigo →Doenças inflamatórias, raras e neurológicas
O que fazer quando o plano nega o Humira ou tenta substituí-lo por biossimilar sem a concordância do paciente.
Ler artigo →Por que a negativa do Stelara costuma ser abusiva e como pedir a liberação na Justiça.
Ler artigo →Negativa de Dupixent para dermatite atópica ou asma grave — por que costuma ser abusiva.
Ler artigo →Como agir com urgência quando o plano ou o SUS negam Zolgensma ou Spinraza para AME.
Ler artigo →O que diz a lei quando plano ou SUS negam o Trikafta para fibrose cística, e como buscar a liberação judicial.
Ler artigo →Por que a negativa desses medicamentos para Esclerose Múltipla costuma ser abusiva.
Ler artigo →Negativa de antiviral de ação direta pelo plano ou pelo SUS — por que costuma ser abusiva e como agir.
Ler artigo →Incorporação ao SUS, alternativa oral ao Zolgensma e Spinraza, e por que a negativa do plano por estar fora do rol é questionável.
Ler artigo →Como obter medicamentos órfãos e de alto custo para doenças raras, mesmo sem registro na ANVISA.
Ler artigo →Metabólicos, obesidade, canabidiol e aspectos gerais
Quando a negativa de Ozempic ou Mounjaro para diabetes ou obesidade grave é abusiva e como reverter.
Ler artigo →Por que a indicação em bula fortalece o pedido de cobertura, e a diferença para o uso puramente estético.
Ler artigo →Como funciona a importação pela RDC 660/2022 da Anvisa e quando a cobertura é exigível pela Lei 14.454/2022.
Ler artigo →Como garantir acesso a medicamentos de alto custo mesmo quando o SUS não fornece — a responsabilidade solidária dos entes públicos.
Ler artigo →Por que a negativa de um medicamento prescrito pelo médico costuma ser abusiva.
Ler artigo →O papel do registro na ANVISA, o Tema 990/STJ e o que fazer diante da negativa de medicamento domiciliar/via oral.
Ler artigo →Veja também o panorama completo de Direito de Saúde ou os demais guias completos deste site: