Negativa do Plano de Saúde: Como Documentar e Quando é Legítima

A maioria dos artigos sobre negativa de plano de saúde foca em quando a recusa é abusiva — e com razão, já que essa é a situação mais comum levada à Justiça. Mas um advogado responsável também precisa explicar o outro lado: existem negativas bem fundamentadas, baseadas em avaliação técnica regular, que os tribunais vêm confirmando como legítimas. Entender a diferença evita expectativas equivocadas e ajuda o paciente a reunir, desde o início, a documentação que realmente importa.

Dr. Vitor BeninAdvogado Especialista em Direito de Saúde — OAB/PR 72.996

O relatório médico isolado nem sempre basta

Isso não significa que a prescrição médica seja irrelevante — ela continua sendo o ponto de partida de qualquer pedido de cobertura. Mas, especialmente quando o tratamento está fora do rol da ANS, os tribunais vêm exigindo que essa prescrição seja acompanhada de elementos técnicos adicionais (estudos, laudos complementares, ou até prova pericial no processo) que demonstrem a efetiva necessidade do tratamento para aquele paciente específico.

Quando a negativa por junta médica é legítima

Em outras palavras: quando a operadora segue o rito correto — convoca a junta médica, o médico desempatador se manifesta de forma fundamentada e contrária ao procedimento, e ainda oferece uma alternativa terapêutica já autorizada —, a simples discordância do paciente ou do médico assistente não costuma ser suficiente para reverter a negativa por meio de liminar, na ausência de outras provas.

O que é a junta médica da ANS e como ela funciona

A junta médica é o mecanismo previsto no art. 6º, § 4º da RN 424/2017-ANS para dirimir divergência técnica entre o médico assistente do paciente e o médico da operadora quanto à necessidade de um procedimento. Ela é composta, em regra, pelo médico assistente, pelo médico da operadora e por um terceiro médico, o chamado médico desempatador, cuja função é analisar os argumentos técnicos de ambos os lados e decidir, de forma fundamentada, se o procedimento é ou não necessário ao caso concreto.

Quando esse rito é seguido corretamente — e o desempatador conclui pela desnecessidade do procedimento —, a negativa baseada nesse parecer tende a ser tratada pelos tribunais como uma decisão técnica legítima, e não como recusa arbitrária da operadora.

Negativa parcial ou disfarçada: falha na prestação do serviço

Esse tipo de situação é diferente da negativa legítima por junta médica: aqui, a operadora não está dizendo "não autorizo porque a junta médica concluiu pela desnecessidade" — ela está dizendo "eu autorizei", mas, na prática, deixa de entregar o material ou o insumo necessário para que o procedimento autorizado seja efetivamente realizado. Os tribunais vêm tratando essa prática como uma forma de negativa disfarçada, e não como simples cumprimento regular do contrato.

Como documentar corretamente diante de uma negativa

1. Peça a negativa por escrito, com a justificativa técnica expressa — inclusive se envolveu junta médica, solicite o parecer do médico desempatador.
2. Verifique se a junta médica foi regularmente constituída, com a participação do médico assistente, do médico da operadora e do desempatador.
3. Reúna provas técnicas além do relatório médico, quando o tratamento estiver fora do rol da ANS: estudos científicos, diretrizes de sociedades médicas, laudos complementares.
4. Confirme, por escrito, o que exatamente foi autorizado — procedimento, materiais, insumos — para identificar eventual autorização parcial disfarçada de negativa.
5. Procure um advogado especializado em direito à saúde para avaliar, com todos esses elementos, se a negativa recebida é tecnicamente legítima ou questionável.

Perguntas frequentes

Toda negativa de plano de saúde é abusiva?

Não. Quando a negativa está fundamentada em parecer técnico de junta médica regularmente constituída, com médico desempatador contrário ao procedimento e, especialmente, quando já existe tratamento alternativo liberado, a jurisprudência do TJPR vem reconhecendo a negativa como legítima, como ocorreu no Agravo de Instrumento 0101739-24.2025.8.16.0000. Cada caso, porém, exige análise individual das circunstâncias concretas.

O que é uma junta médica e quando ela pode negar um procedimento legitimamente?

A junta médica é o mecanismo previsto no art. 6º, § 4º da RN 424/2017-ANS para dirimir divergência entre o médico assistente do paciente e o médico da operadora sobre a necessidade de um procedimento, contando com um terceiro médico desempatador. Quando regularmente constituída — com todos os médicos envolvidos e o desempatador se manifestando de forma fundamentada — e o desempatador conclui pela desnecessidade do procedimento, a negativa baseada nesse parecer tende a ser considerada legítima pelos tribunais, especialmente se houver tratamento alternativo já autorizado.

Só o relatório do meu médico garante a cobertura?

Nem sempre. O STJ, no AgInt no REsp 1.993.285/SP, decidiu que o relatório médico isolado não é necessariamente evidência científica suficiente para impor a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, podendo ser exigida prova técnica produzida no próprio processo. O precedente cita o EREsp 1.886.929/SP, que fixou que a cobertura de tratamentos fora do rol só pode ser admitida, pontualmente, quando demonstrada a efetiva necessidade por meio de prova técnica nos autos — não bastando apenas a prescrição do médico.

O plano disse que autorizou, mas não entregou o material — isso conta como negativa?

Sim. O TJ-RJ, na Apelação 0866375-05.2024.8.19.0001, reconheceu que a recusa parcial ou disfarçada — quando a operadora alega que não houve negativa, mas não comprova a autorização integral de todos os materiais necessários — configura falha na prestação do serviço, com inversão do ônus da prova pelo CDC, e pode gerar dano moral. No caso julgado, o valor fixado foi de R$ 18.000,00.