- Prazo: quanto mais próxima a data da cirurgia já agendada, mais urgente o pedido de liminar.
- Fundamento: a Lei nº 14.454/2022 e o Tema 1082 do STJ estabelecem que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo.
- Próximo passo: envie a negativa por escrito e o laudo médico detalhado agora.
Se o plano negou uma cirurgia já indicada pelo seu médico — eletiva ou de urgência — este guia explica os motivos mais comuns de negativa, por que costumam ser questionáveis, e como agir para reverter a decisão rapidamente.
Motivos mais comuns de negativa (e por que costumam ser ilegais)
As justificativas mais frequentes são: "procedimento fora do rol da ANS", "ausência do material (OPME) especificado" e "procedimento experimental". A Lei nº 14.454/2022 e o Tema 1082 do STJ estabeleceram que o rol da ANS é uma referência básica, e não uma lista taxativa e fechada — cobertura fora do rol pode ser exigida quando há eficácia comprovada e ausência de alternativa terapêutica adequada já coberta.
A escolha do material técnico (OPME) utilizado na cirurgia, por sua vez, é uma decisão do médico assistente, não da operadora, salvo quando existe equivalência técnica comprovada entre o material solicitado e um substituto oferecido pelo plano.
Como funciona o atendimento urgente
- Envie a negativa e o laudo médico agora, por WhatsApp ou e-mail. Quanto mais detalhada a indicação médica, mais forte o pedido.
- Análise em poucas horas da justificativa da negativa e da força da indicação médica.
- Protocolo do pedido de liminar, com pedido de decisão em regime de urgência quando a cirurgia já estiver agendada ou houver risco de agravamento do quadro.
O que preparar
- Laudo ou relatório médico detalhado, justificando o procedimento e, se for o caso, o material solicitado.
- A negativa por escrito, com o motivo alegado pelo plano.
- Guia ou protocolo do procedimento, se já emitido.
Quanto custa
A primeira análise da negativa é gratuita e sem compromisso. Os honorários são informados com clareza antes de qualquer contratação formal.
Cirurgia de urgência x eletiva: muda alguma coisa?
Em casos de urgência ou emergência, a cobertura é obrigatória mesmo durante o período de carência, respeitado o prazo de 24 horas de vigência do contrato (art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98). Já para cirurgias eletivas, a negativa também pode ser revertida por liminar quando a indicação médica é clara e a justificativa do plano não se sustenta tecnicamente — a diferença está, principalmente, na urgência com que o pedido judicial é analisado.
Dr. Vitor Benin (OAB/PR 72.996) atua em ações contra negativas de cirurgias e procedimentos por planos de saúde. Conheça a trajetória completa →
Conclusão
Negativas de cirurgia baseadas em "fora do rol" ou em divergência sobre o material a ser usado costumam ter pouca sustentação jurídica quando há indicação médica clara. Quanto antes o caso for analisado, maior a chance de reverter a negativa antes da data marcada.