Plano de Saúde Negou Cirurgia de Endometriose? Entenda Seus Direitos

Conviver com a endometriose já é, por si só, desgastante. São anos, muitas vezes, de dor pélvica intensa, cólicas incapacitantes, dor durante as relações sexuais e a angústia de não saber se e quando será possível engravidar. Quando o tratamento clínico deixa de controlar os sintomas e a médica ginecologista indica a cirurgia — geralmente a videolaparoscopia, às vezes com apoio de equipe multidisciplinar nos casos de endometriose profunda —, a expectativa é finalmente ter algum alívio.

Por isso, a notícia de que o plano de saúde negou a autorização da cirurgia costuma pesar ainda mais. Além da dor física que persiste, soma-se a sensação de que a doença não está sendo levada a sério e de que decisões sobre o próprio corpo estão sendo tomadas por um critério administrativo, e não médico.

Este artigo explica, de forma direta, por que esse tipo de negativa costuma ser considerado abusivo pela Justiça, o que a legislação garante à paciente e quais os caminhos disponíveis para tentar reverter a recusa em prazo curto.

O que é a endometriose e por que a cirurgia é indicada

A endometriose é uma doença ginecológica crônica em que um tecido semelhante ao endométrio — a camada que reveste o útero — passa a crescer fora dele, podendo atingir ovários, trompas, intestino, bexiga e outras estruturas da pelve. Esse tecido reage aos hormônios do ciclo menstrual da mesma forma que o endométrio, causando inflamação, aderências e, com frequência, dor crônica.

Os sintomas mais comuns incluem cólicas intensas e incapacitantes, dor pélvica persistente, dor durante as relações sexuais, alterações intestinais ou urinárias associadas ao ciclo e, em uma parcela relevante dos casos, dificuldade para engravidar.

Quando o tratamento clínico ou hormonal não é suficiente para controlar os sintomas, ou quando há impacto na fertilidade da paciente, a cirurgia costuma ser o caminho indicado pela médica assistente. O procedimento mais utilizado é a videolaparoscopia, que permite a remoção dos focos de endometriose com menor tempo de recuperação. Nos quadros de endometriose profunda, com comprometimento de intestino ou bexiga, é comum que a cirurgiã solicite o apoio de uma equipe multidisciplinar (por exemplo, coloproctologista ou urologista), justamente para tratar a doença de forma completa em um único procedimento.

Por que os planos de saúde negam a cirurgia de endometriose

Na prática, é comum que a operadora não negue a cirurgia de forma direta, mas crie obstáculos que, no fim, produzem o mesmo resultado: a paciente sem acesso ao tratamento indicado. As justificativas mais frequentes são:

• Alegação de que a diretriz de utilização não foi preenchida. A cirurgia para endometriose consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas sua cobertura está condicionada ao preenchimento de critérios técnicos específicos (diretriz de utilização). Não raro, a operadora nega sob o argumento de que esses critérios não foram atendidos, mesmo diante de laudos e exames de imagem que demonstram o contrário.
• Questionamento da necessidade de equipe multidisciplinar. Quando a cirurgiã solicita o apoio de outros especialistas para tratar a endometriose profunda em intestino ou bexiga, a operadora frequentemente nega a cobertura desses profissionais, sob a alegação de que o procedimento poderia ser feito apenas pela equipe de ginecologia.
• Tentativa de impor tratamento clínico prolongado. Mesmo quando a médica assistente já indicou a via cirúrgica, algumas operadoras insistem que a paciente prossiga com tratamento hormonal por mais tempo, como se essa fosse uma alternativa equivalente à cirurgia já indicada.
• Demora excessiva na análise da solicitação, que na prática funciona como uma negativa velada, prolongando o sofrimento da paciente.

Em geral, esses questionamentos partem de um critério administrativo ou de custo, e não de uma avaliação técnica sobre o quadro clínico específico da paciente.

É direito garantido por lei?

Sim. A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, exige que a cobertura contratada seja compatível com o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), na qual a endometriose está incluída.

Além disso, a Lei 14.454/2022 deixou expresso que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que, mesmo em situações em que a operadora alegue ausência de previsão específica ou não enquadramento estrito na diretriz de utilização, é possível pleitear a cobertura quando houver comprovação científica da eficácia do procedimento e recomendação expressa da médica assistente.

Some-se a isso o Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável à relação entre paciente e operadora, que veda cláusulas e práticas abusivas capazes de colocar o consumidor em desvantagem exagerada — como negar, sem fundamento técnico claro, um procedimento indicado pela médica responsável pelo caso.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiteradamente reconhecido que o critério técnico do médico assistente — no caso, a ginecologista especialista em endometriose que acompanha a paciente — deve prevalecer sobre o critério meramente administrativo ou financeiro da operadora. Cabe à operadora demonstrar, de forma fundamentada, por que discorda da indicação médica; a simples alegação genérica de descumprimento de diretriz, sem análise do caso concreto, tende a não ser suficiente para justificar a negativa perante o Judiciário.

Como reverter a negativa: liminar de urgência

Diante de uma negativa que compromete a saúde e a qualidade de vida da paciente, o caminho costuma ser o pedido de tutela de urgência, previsto no artigo 300 do Código de Processo Civil (CPC). Trata-se de um pedido de liminar, ou seja, uma decisão judicial provisória, concedida antes do julgamento final do processo, para autorizar a cirurgia em prazo reduzido diante do risco de agravamento do quadro.

Para instruir esse pedido, normalmente são necessários:

• relatório médico detalhado, indicando o diagnóstico de endometriose, a gravidade do quadro, o histórico de tentativas de tratamento clínico e a justificativa técnica para a cirurgia (incluindo, quando for o caso, a necessidade de equipe multidisciplinar);
• pedido de autorização protocolado junto à operadora e a respectiva negativa por escrito (ou comprovação da demora na resposta);
• exames de imagem e demais documentos que sustentem o diagnóstico;
• carteirinha do plano e comprovante de pagamento das mensalidades em dia.

Com esses documentos, é possível pleitear a liminar, cuja análise pelo juiz costuma ocorrer em poucos dias — em muitos casos, a decisão sai antes mesmo da citação da operadora, justamente por se tratar de situação de urgência médica.

Passo a passo prático diante da negativa

1. Solicite a negativa por escrito. Peça à operadora a justificativa formal da recusa, com o número de protocolo. Se a resposta for verbal ou por telefone, registre data, horário e nome do atendente.
2. Reúna o relatório médico completo. Solicite à ginecologista um relatório detalhado sobre o diagnóstico, os sintomas, os tratamentos já realizados e a justificativa da indicação cirúrgica.
3. Guarde exames e laudos relacionados ao diagnóstico, como ultrassonografias com preparo intestinal ou ressonância magnética.
4. Procure orientação jurídica especializada em direito à saúde para avaliar o caso e verificar a viabilidade do pedido de tutela de urgência.
5. Ingresse com a ação, se for o caso, reunindo a documentação para o pedido de liminar.
6. Acompanhe o cumprimento da decisão, caso a liminar seja concedida, verificando se a operadora autorizou o procedimento no prazo determinado pelo juiz.

Perguntas frequentes

A cirurgia de endometriose está no rol da ANS?

Sim. A videolaparoscopia para tratamento da endometriose consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mas a cobertura fica condicionada ao preenchimento de uma diretriz de utilização com critérios técnicos específicos. Na prática, muitas operadoras negam a cirurgia alegando que esses critérios não foram atendidos, mesmo diante de laudos e exames de imagem que comprovam o quadro de endometriose profunda. Essa negativa pode ser questionada judicialmente, especialmente porque a Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo — ou seja, mesmo procedimentos fora do enquadramento estrito da diretriz podem ser exigidos quando há comprovação científica de eficácia e prescrição fundamentada da médica assistente. Nesses casos, o critério técnico da ginecologista responsável pelo tratamento tende a prevalecer sobre o critério administrativo da operadora. Recomenda-se reunir relatório médico detalhado e buscar orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de questionar a negativa.

O plano pode negar a equipe multidisciplinar na cirurgia?

Em regra, não. Quando a cirurgiã responsável pelo tratamento da endometriose profunda solicita o apoio de uma equipe multidisciplinar — como coloproctologista ou urologista — para tratar o comprometimento de intestino ou bexiga em um único procedimento, a decisão sobre a composição dessa equipe é de ordem técnica e médica, não administrativa. A recusa do plano de saúde em cobrir esses profissionais adicionais costuma ser considerada abusiva, pois contraria o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o critério do médico assistente prevalece sobre o critério financeiro da operadora. Negar a equipe completa pode obrigar a paciente a se submeter a mais de uma cirurgia para tratar a mesma doença, o que aumenta riscos e prolonga o sofrimento. Diante dessa recusa, é possível reunir o relatório da cirurgiã justificando a necessidade de cada especialista e buscar orientação jurídica para questionar a negativa, inclusive por meio de pedido de urgência.

Quanto tempo demora para conseguir uma liminar?

Não existe prazo fixo estabelecido em lei, pois a análise depende do juízo responsável pelo caso e da urgência demonstrada nos documentos apresentados. Ainda assim, em pedidos de tutela de urgência bem instruídos — com relatório médico detalhado sobre o diagnóstico de endometriose, a gravidade do quadro e a necessidade da cirurgia —, a decisão liminar costuma ser proferida em poucos dias, muitas vezes antes mesmo de a operadora ser formalmente citada no processo. Isso ocorre porque o artigo 300 do Código de Processo Civil permite ao juiz conceder essa medida provisória sempre que houver risco de agravamento da saúde da paciente caso o tratamento seja postergado. Para agilizar essa análise, é importante reunir previamente a negativa por escrito da operadora, o relatório médico completo, exames de imagem e a comprovação de pagamento das mensalidades em dia, entregando ao juiz os elementos necessários para decidir com rapidez.

Preciso pagar algo para entrar com a ação?

Não necessariamente. A paciente que não tem condições de arcar com as custas processuais sem prejuízo do próprio sustento pode pleitear a gratuidade da Justiça, benefício que dispensa o pagamento de custas judiciais durante o trâmite da ação movida contra o plano de saúde. Esse pedido é feito logo no início do processo, com uma declaração de hipossuficiência financeira, podendo ser exigida documentação complementar conforme o entendimento do juízo. Além disso, muitos escritórios especializados em direito à saúde oferecem avaliação inicial do caso sem custo, justamente para identificar se há viabilidade de buscar a liminar para autorizar a cirurgia de endometriose. Vale lembrar que o pagamento de honorários advocatícios é uma questão distinta das custas processuais, e cada escritório pode adotar uma modalidade diferente de cobrança, por isso é importante esclarecer esse ponto já na consulta inicial com o advogado.

E se eu já tiver pago a cirurgia particular por urgência?

Quando a paciente arca com o custo da cirurgia particular diante da urgência médica e da demora ou recusa do plano de saúde, é possível, além de buscar autorização para tratamentos futuros relacionados à endometriose, avaliar o pedido de reembolso dos valores gastos com o procedimento e com a eventual equipe multidisciplinar envolvida. A viabilidade e a extensão desse reembolso dependem das circunstâncias do caso concreto, como a existência de negativa formal prévia da operadora, a urgência comprovada da cirurgia e a documentação fiscal dos valores pagos. Por isso, é fundamental guardar todos os recibos, notas fiscais e laudos médicos que demonstrem a necessidade do procedimento realizado fora da rede credenciada. Recomenda-se buscar orientação jurídica especializada o quanto antes para reunir essa documentação e avaliar tanto o pedido de ressarcimento quanto a continuidade do tratamento pelo plano de saúde.