- Regra: não cabe ao plano de saúde escolher a técnica de tratamento — essa decisão é do médico assistente.
- Fora do rol não é motivo automático de recusa: desde a Lei 14.454/2021, o rol da ANS é exemplificativo.
- Requisito: prescrição médica fundamentada + comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgão técnico (Conitec ou entidade internacional).
- Base legal: Lei 9.656/98, art. 10, §13 (incluído pela Lei 14.454/2021).
Radioterapia com intensidade modulada (IMRT), radioterapia guiada por imagem (IGRT) e protonterapia são técnicas mais precisas que a radioterapia convencional — e frequentemente negadas pelos planos sob a justificativa de que "não estão no rol". Essa negativa, na maioria dos casos, não resiste a uma análise jurídica mais cuidadosa.
Não cabe ao plano escolher como o paciente deve ser tratado
A jurisprudência tem reconhecido de forma consistente que é incabível a negativa de cobertura de tratamento oncológico indispensável diante de expressa requisição médica — não cabe à operadora do plano de saúde decidir qual técnica de radioterapia é adequada para o paciente; essa é uma decisão do médico assistente, que conhece o quadro clínico específico.
O art. 10, §13, da Lei 9.656/98: o fundamento correto
Incluído pela Lei nº 14.454/2021, o § 13 do art. 10 estabelece que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser garantida desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou desde que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional — bastando o preenchimento de um desses dois critérios, não ambos.
Técnicas modernas de radioterapia e o critério de eficácia
Técnicas mais avançadas e precisas de radioterapia, como o IMRT e a protonterapia, quando indicadas por laudo médico que demonstre benefício clínico específico frente à técnica convencional — como preservação de tecidos sadios adjacentes ao tumor —, tendem a satisfazer o critério de comprovação de eficácia exigido pelo art. 10, §13, mesmo quando ainda não constam expressamente atualizadas no rol vigente.
Por que o laudo médico detalhado é decisivo
A existência de um laudo médico detalhado, justificando tecnicamente por que a técnica específica é necessária para aquele paciente — e não apenas preferível de forma genérica —, é o elemento central para sustentar a cobertura, especialmente quando a técnica não está explicitamente listada no rol da ANS. Um laudo genérico enfraquece o pedido; um laudo que aponta o risco concreto da técnica convencional para aquele caso específico o fortalece.
Como agir diante da negativa
- Solicite ao médico assistente um laudo detalhado, explicando por que a técnica indicada é necessária, não apenas preferível.
- Reúna a negativa por escrito do plano, com a justificativa apresentada pela operadora.
- Verifique se há prazo de urgência do tratamento oncológico, para avaliar pedido de liminar.
- Busque orientação jurídica assim que a negativa for formalizada, dado o caráter frequentemente urgente desses tratamentos.
Dr. Vitor Benin (OAB/PR 72.996) atua em ações para reverter negativas de radioterapia e protonterapia, com base no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98. Conheça a trajetória completa →
Conclusão
A ausência da técnica no rol da ANS não é motivo válido, por si só, para negar radioterapia ou protonterapia — a decisão sobre a técnica adequada é do médico, não do plano, e a Lei nº 14.454/2021 garante a cobertura sempre que houver comprovação de eficácia ou recomendação técnica. Um laudo médico bem fundamentado é, na prática, o que decide o caso.