Se o seu plano de saúde negou natalizumabe, ocrelizumabe, fingolimode ou outro medicamento modificador de doença prescrito pelo neurologista para o tratamento da Esclerose Múltipla, a recusa costuma ser abusiva e pode ser revertida por decisão judicial em poucos dias. Esses medicamentos, embora de alto custo, têm registro na ANVISA e eficácia comprovada no controle da progressão da doença — e a lei garante seu acesso ao paciente coberto pelo plano ou pelo SUS.

Sabemos o quanto é angustiante lidar com uma doença neurológica progressiva e ainda enfrentar a burocracia de uma negativa. Cada surto não tratado pode significar dano neurológico permanente. Por isso, este artigo explica seus direitos e o caminho mais rápido para retomar o tratamento.

Quais medicamentos para Esclerose Múltipla costumam ser negados?

A Esclerose Múltipla é tratada com os chamados "medicamentos modificadores de doença" (MMD), que reduzem a frequência de surtos e a progressão da incapacidade. Entre os mais frequentemente negados por planos de saúde ou não disponibilizados integralmente pelo SUS estão:

Esses medicamentos são normalmente indicados quando há falha ou resposta insuficiente aos tratamentos de primeira linha, ou quando o quadro clínico do paciente (Esclerose Múltipla remitente-recorrente de alta atividade, por exemplo) justifica seu uso desde o início.

As justificativas mais comuns para a negativa

Na maioria dos casos, quando o neurologista assistente documenta adequadamente a indicação, esses argumentos não resistem à análise jurídica.

O rol da ANS pode limitar o acesso a esses medicamentos?

Lei nº 14.454/2022

Altera a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que a operadora deve cobrir tratamento que, mesmo fora do rol da ANS, tenha comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgão técnico de avaliação de tecnologias em saúde, desde que haja prescrição do médico assistente e registro do medicamento na ANVISA.

Confirmar redação atual e vigência da lei no site oficial do Planalto ou da ANS antes de qualquer peticionamento.

Isso significa que a simples ausência do medicamento no rol não é motivo suficiente para a negativa, especialmente em relação a fármacos já consolidados no tratamento da Esclerose Múltipla, com bula registrada na ANVISA e amplo uso clínico no Brasil e no mundo.

O que os tribunais entendem

O STJ tem entendimento consolidado de que a negativa fundamentada apenas na ausência do fármaco no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica adequada e evidência científica de eficácia — entendimento amplamente aplicado a medicamentos modificadores de doença para Esclerose Múltipla. Recomenda-se sempre confirmar o entendimento mais atual em pesquisa jurisprudencial antes de qualquer petição.

E se o pedido for contra o SUS?

Quando o tratamento é buscado junto ao SUS, é importante verificar se o medicamento consta do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) vigente para Esclerose Múltipla. Mesmo quando não consta, ou quando o paciente não se enquadra exatamente nos critérios do protocolo, o art. 196 da Constituição Federal garante o direito à saúde, e a jurisprudência reconhece a possibilidade de fornecimento judicial em casos devidamente fundamentados por relatório médico detalhado, especialmente quando demonstrada a ineficácia das alternativas já disponibilizadas.

União, Estados e Municípios respondem de forma solidária por esse fornecimento, o que amplia as possibilidades estratégicas da ação.

Como agir diante da negativa

  1. Solicite a negativa por escrito, com o motivo detalhado apresentado pela operadora ou pela secretaria de saúde.
  2. Reúna o relatório neurológico completo. Diagnóstico com CID, tipo e atividade da doença, histórico de tratamentos anteriores (se houver), justificativa da escolha do medicamento e risco de progressão sem o tratamento.
  3. Junte exames de imagem (ressonância magnética) que demonstrem a atividade da doença, quando disponíveis.
  4. Procure orientação jurídica o quanto antes. Em Esclerose Múltipla, o tempo sem tratamento adequado pode significar novos surtos e sequelas permanentes.
  5. Peça a tutela de urgência para obter o medicamento antes mesmo da decisão final do processo. Saiba mais em nosso artigo sobre tutela de urgência em saúde.

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O plano pode exigir "falha terapêutica" antes de autorizar?

Algumas operadoras condicionam a autorização do medicamento de segunda linha à comprovação de que o paciente já tentou, sem sucesso, um medicamento de primeira linha mais barato. Essa exigência pode ser legítima em alguns protocolos clínicos, mas se torna abusiva quando o neurologista já identificou, com base em critérios técnicos (atividade radiológica, gravidade dos surtos, perfil de risco), que o paciente deve iniciar diretamente com o medicamento de maior eficácia.

Nesses casos, a documentação médica detalhada explicando por que a "escalada terapêutica" tradicional não é adequada ao caso específico é fundamental para a análise jurídica e para o sucesso da ação.

Para conhecer todos os direitos do paciente diante do plano de saúde ou do SUS, visite nossa página de Direito de Saúde.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a cobrir natalizumabe ou ocrelizumabe?

Em regra, sim, quando o medicamento tem registro na ANVISA e há prescrição do neurologista assistente com justificativa clínica adequada para o tipo e a fase da Esclerose Múltipla do paciente, mesmo que o fármaco não conste expressamente do rol da ANS.

O SUS fornece esses medicamentos para Esclerose Múltipla?

O SUS possui um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Esclerose Múltipla que prevê alguns medicamentos modificadores de doença. Quando o medicamento prescrito não está contemplado no protocolo vigente, mas há indicação médica fundamentada, é possível buscar seu fornecimento pela via judicial.

O plano pode exigir que eu use outro medicamento antes de autorizar o prescrito pelo médico?

A exigência de "falha terapêutica" prévia com outro medicamento, quando não há justificativa clínica para isso e o neurologista já indicou diretamente o fármaco mais adequado, costuma ser considerada abusiva pelos tribunais.

Quanto tempo demora para conseguir o medicamento pela Justiça?

Com pedido de tutela de urgência bem instruído, é possível obter decisão em poucos dias, já que a progressão da Esclerose Múltipla sem tratamento adequado pode causar dano neurológico irreversível.

Preciso trocar de advogado a cada nova crise ou recusa do plano?

Não. Um mesmo processo pode incluir pedidos de manutenção contínua do tratamento, e o acompanhamento jurídico pode ser mantido ao longo de toda a evolução da doença, inclusive para eventuais trocas de medicamento futuras.

⚠️ Aviso legal: Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e não constitui consultoria jurídica. As referências legislativas e jurisprudenciais devem ser verificadas nas fontes oficiais antes de qualquer peticionamento. Cada caso possui particularidades clínicas e contratuais que exigem análise individualizada por um advogado habilitado.