Se o plano de saúde negou ou limitou sessões de terapia para o seu filho com Transtorno do Espectro Autista (TEA), recusou um antiepiléptico de nova geração ou negou o tratamento para TDAH, essa negativa costuma ser abusiva e pode ser revertida judicialmente. A lei brasileira garante cobertura ampla e sem limite de sessões para terapias multidisciplinares de TEA, e exige que medicamentos neurológicos prescritos com justificativa clínica sejam fornecidos, mesmo quando fora do rol da ANS.

Sabemos que lidar com um diagnóstico de TEA, epilepsia ou TDAH na família já exige dedicação e energia redobradas — e a negativa do plano de saúde, nesse momento, é uma barreira que não deveria existir. Este artigo explica seus direitos e como agir rapidamente.

Autismo (TEA): quais terapias o plano deve cobrir?

A Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012) reconhece a pessoa com Transtorno do Espectro Autista como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, o que amplia significativamente as obrigações do plano de saúde. As terapias mais comumente negadas ou limitadas incluem:

Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana)

A pessoa com Transtorno do Espectro Autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais. A ANS determina que a cobertura de terapias multidisciplinares para TEA não pode ter limitação numérica de sessões, devendo a quantidade necessária ser definida pelo profissional responsável pelo tratamento.

Confirmar redação atual da lei e das diretrizes da ANS antes de qualquer peticionamento.

Ou seja, práticas comuns de algumas operadoras — como limitar a 1 ou 2 sessões semanais de cada terapia, independentemente da indicação médica — costumam ser consideradas abusivas pela Justiça.

Epilepsia: e os antiepilépticos de nova geração?

Pacientes com epilepsia refratária (que não respondem adequadamente aos antiepilépticos tradicionais) muitas vezes precisam de medicamentos mais recentes, como lacosamida, perampanel, canabidiol (em hipóteses específicas) ou outros fármacos de última geração. As negativas mais comuns alegam ausência do medicamento no rol da ANS ou existência de "alternativa terapêutica" mais barata.

O que os tribunais entendem

O STJ tem entendimento consolidado de que a negativa baseada apenas na ausência do fármaco no rol da ANS é abusiva quando há prescrição do neurologista assistente e comprovação científica de eficácia — especialmente relevante em casos de epilepsia refratária, nos quais crises não controladas representam risco à vida e ao desenvolvimento neurológico. Recomenda-se sempre confirmar o entendimento mais atual em pesquisa jurisprudencial antes de qualquer petição.

TDAH: o plano pode negar o tratamento medicamentoso?

Medicamentos para TDAH, como metilfenidato (Ritalina, Concerta) ou lisdexanfetamina (Venvanse), seguem a regra geral de cobertura de medicamentos de uso contínuo prescritos por médico para condição coberta pelo contrato. Quando há indicação de tratamento multidisciplinar (acompanhamento psiquiátrico, psicopedagógico e, se necessário, medicamentoso), a negativa de qualquer uma dessas frentes, sem justificativa técnica específica, tende a ser questionável.

Como agir diante da negativa

  1. Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada da operadora.
  2. Reúna o relatório médico multidisciplinar. Diagnóstico com CID, avaliação da equipe (neurologista, psiquiatra, terapeutas), número de sessões necessárias e justificativa clínica para o medicamento ou terapia prescritos.
  3. Junte laudos escolares ou pedagógicos, quando relevantes para demonstrar o impacto da ausência do tratamento no desenvolvimento da criança.
  4. Procure orientação jurídica. Um advogado especializado identifica os fundamentos mais fortes para o seu caso e o caminho processual adequado.
  5. Peça a tutela de urgência para garantir o início imediato do tratamento. Veja mais em nosso artigo sobre tutela de urgência em saúde.

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Terapias e medicamentos pelo SUS

Famílias que dependem do SUS também têm direito ao tratamento integral de TEA, epilepsia e TDAH, com base no art. 196 da Constituição Federal. Quando o serviço público não oferece as terapias na frequência necessária, ou quando falta o medicamento prescrito, é possível buscar o fornecimento pela via judicial, direcionando o pedido contra o ente público mais adequado — União, Estado ou Município, que respondem de forma solidária.

Para conhecer todos os direitos da família diante do plano de saúde ou do SUS, visite nossa página de Direito de Saúde.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a cobrir terapias multidisciplinares para autismo (TEA)?

Sim. A Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012) reconhece a pessoa com Transtorno do Espectro Autista como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, e a ANS determina cobertura sem limite de sessões para terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, quando prescritas pelo médico assistente.

O plano pode limitar o número de sessões de terapia para TEA?

Não. A ANS já pacificou o entendimento de que não pode haver limitação numérica de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, devendo a quantidade necessária ser definida pelo médico ou terapeuta responsável pelo tratamento.

Antiepilépticos de nova geração são cobertos pelo plano de saúde?

Em regra, sim, quando há prescrição do neurologista justificando a necessidade do medicamento específico, especialmente em casos de epilepsia refratária aos tratamentos convencionais. A ausência do fármaco no rol da ANS não é motivo suficiente, isoladamente, para a negativa.

O plano pode negar metilfenidato (Ritalina) ou outros medicamentos para TDAH?

Medicamentos de uso contínuo prescritos por médico para condições cobertas pelo contrato, incluindo TDAH, seguem a regra geral de cobertura obrigatória, especialmente quando o tratamento multidisciplinar é indicado. Negativas baseadas em critérios genéricos tendem a ser questionáveis.

Quanto tempo demora para conseguir a terapia ou medicamento pela Justiça?

Com pedido de tutela de urgência bem instruído, é possível obter decisão em poucos dias, especialmente em casos envolvendo crianças, nas quais o atraso no início do tratamento pode comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor.

⚠️ Aviso legal: Este artigo tem caráter exclusivamente informativo e não constitui consultoria jurídica. As referências legislativas e jurisprudenciais devem ser verificadas nas fontes oficiais antes de qualquer peticionamento. Cada caso possui particularidades clínicas e contratuais que exigem análise individualizada por um advogado habilitado.