- O prontuário é mais do que o termo de consentimento — inclui anamnese, receituário, produtos e lotes usados, e evolução clínica.
- A clínica tem melhor condição de produzir essa prova, o que justifica a inversão do ônus a favor do paciente quando o documento é incompleto ou ausente.
- Prontuário ilegível ou incompleto já foi tratado pelos tribunais como negligência autônoma, independente de outros erros.
- Solicite por escrito — o histórico da solicitação e da resposta (ou silêncio) da clínica também é prova.
Quando um procedimento estético dá errado, a atenção costuma se voltar ao termo de consentimento assinado. Mas o prontuário completo — muito mais amplo que esse único documento — é o que realmente permite reconstituir o que foi feito, com quais produtos, e em que condições. E, segundo o STJ, quando esse prontuário chega incompleto, ilegível ou simplesmente não existe, o ônus de explicar essa lacuna é de quem prestou o serviço, não do paciente.
O ônus dinâmico da prova favorece o paciente
"A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça trilha o entendimento de que a distribuição do ônus probatório é regra dinâmica que deve ser interpretada conforme o caso concreto, devendo o referido ônus recair sobre a parte que tiver melhores condições de produzir a prova. [...] possuem maior facilidade não apenas na obtenção e juntada do prontuário médico, mas também na indicação das testemunhas que tenham participado do procedimento."
Hipossuficiência técnica do consumidor
"Em se tratando de relação de consumo, a inversão do ônus da prova em desfavor da operadora [...], no que tange à apresentação de prontuários e outros documentos médicos, alinha-se à jurisprudência do STJ, que reconhece a hipossuficiência técnica do consumidor e a maior facilidade da fornecedora na obtenção da prova. [...] A condenação fundamentada na teoria da perda de uma chance, decorrente da falha no dever de cuidado e documentação (prontuários ilegíveis e ausentes), não afasta a análise da responsabilidade subjetiva, mas a direciona para a conduta negligente que reduziu as chances de cura."
TJPR: omissão no prontuário como negligência autônoma
"Prova pericial que apontou a insuficiência da documentação apresentada nos autos. Ausência do prontuário médico completo. Inexistência de elementos suficientes. Dever de guarda da documentação do atendimento da paciente. [...] Prestação do serviço médico de forma satisfatória não comprovada. Ato ilícito caracterizado."
Em outro julgado, o TJPR reforçou que a omissão de informações essenciais no prontuário — por si — configura negligência, mesmo quando a discussão nasce de outro tipo de falha:
"Omissão de informações essenciais no prontuário médico da paciente, configurando negligência e impossibilitando a busca por um tratamento adequado. Responsabilidade civil comprovada e o dever de indenizar."
O que pedir além do termo de consentimento assinado
- Ficha de anamnese — histórico de saúde, alergias e contraindicações levantadas antes do procedimento.
- Registro de produtos e números de lote efetivamente utilizados (fundamental se houver suspeita de produto defeituoso — veja também Rastreabilidade de Lote e Nota Fiscal).
- Receituário e prescrições pós-procedimento.
- Evolução clínica de cada sessão ou retorno, com data e assinatura do profissional responsável.
- Registros fotográficos internos do antes e depois, se produzidos pela própria clínica.
Como agir se a clínica não entregar o prontuário completo
Solicite por escrito (e-mail ou mensagem com confirmação de leitura), com prazo razoável para resposta. Guarde a solicitação e qualquer resposta — inclusive o silêncio. Diante de recusa, atraso injustificado ou entrega de documento manifestamente incompleto, a inversão do ônus da prova discutida acima passa a jogar a favor do paciente em eventual ação judicial.
Dr. Vitor Benin (OAB/PR 72.996) atua em ações de indenização em que a clínica não apresenta prontuário completo do procedimento estético realizado. Conheça a trajetória completa →
Conclusão
O termo de consentimento é só uma parte do prontuário. Anamnese, produtos utilizados, receituário e evolução clínica completam o quadro — e a jurisprudência do STJ e do TJPR já reconhece que cabe à clínica, não ao paciente, o ônus de produzir e guardar essa documentação. Quando ela chega incompleta, ilegível ou simplesmente não existe, isso pesa a favor de quem busca reparação.