Plano de Saúde Negou Cirurgia Bariátrica em Curitiba? O Que Fazer

É importante começar com uma distinção precisa: o Tema 1069 do STJ trata da cobertura obrigatória das cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas após a cirurgia bariátrica — e não da cirurgia bariátrica primária em si, que segue outros critérios de cobertura previstos no rol da ANS. Entender essa diferença é essencial para não confundir o que a jurisprudência garante em cada etapa do tratamento da obesidade.

Dr. Vitor BeninAdvogado de Direito de Saúde — OAB/PR 72.996

Tema 1069/STJ: cobertura obrigatória de cirurgia reparadora pós-bariátrica

Na prática, isso significa que, se o médico assistente indicar uma cirurgia reparadora ou funcional após a bariátrica — por exemplo, para corrigir dermatocalasia (excesso de pele) que causa assaduras, infecções recorrentes ou limitação funcional —, o plano de saúde não pode negar a cobertura alegando que se trata de procedimento puramente estético, desde que exista indicação médica fundamentada nesse sentido.

Bariátrica revisional associada à correção de hérnia de hiato

Há também uma tendência identificada na jurisprudência paranaense que merece atenção: decisões do TJPR reconhecendo a abusividade da negativa de cirurgia bariátrica revisional (ou seja, uma nova intervenção sobre o procedimento bariátrico original, quando há falha de resultado ou necessidade de correção) quando essa cirurgia revisional está associada à correção de hérnia de hiato. Não localizamos, na pesquisa realizada para este artigo, um número de processo específico sobre esse ponto — por isso, tratamos aqui como uma tendência identificada na jurisprudência do TJPR, e não como tese fixada em caráter repetitivo, devendo cada caso concreto ser analisado individualmente por um advogado.

Quando o plano pode exigir avaliação por junta médica

O próprio Tema 1069 admite que, havendo dúvida razoável sobre a finalidade exclusivamente estética do procedimento reparador indicado, o plano de saúde pode solicitar avaliação por junta médica antes de autorizar a cirurgia. Isso não significa que o plano possa negar a cobertura automaticamente — a junta médica é um mecanismo de verificação técnica, não uma forma de recusa arbitrária, e a indicação do médico assistente deve ser o ponto de partida da análise.

Requisitos para a cobertura da cirurgia bariátrica primária

A cirurgia bariátrica primária — o procedimento inicial de redução do estômago — tem cobertura prevista no rol da ANS quando o paciente preenche os critérios clínicos estabelecidos pelas diretrizes médicas, como índice de massa corporal (IMC) a partir de determinados limiares, tempo mínimo de tentativa de tratamento clínico da obesidade sem sucesso, e, em alguns casos, a presença de comorbidades associadas à obesidade. A negativa da bariátrica primária costuma ocorrer quando a operadora questiona o preenchimento desses critérios, e não propriamente a existência do direito à cirurgia em si — por isso, o relatório do médico assistente que demonstra o cumprimento das diretrizes clínicas é essencial para essa discussão.

Como agir diante da negativa do plano de saúde

Diante de uma negativa — seja da cirurgia bariátrica primária, seja da cirurgia reparadora pós-bariátrica, seja da bariátrica revisional —, é importante reunir a documentação médica completa: relatório do médico assistente com a indicação fundamentada do procedimento, exames que demonstrem a necessidade clínica ou funcional, histórico de tentativas de tratamento clínico anteriores (quando se tratar da bariátrica primária), e a resposta formal de negativa do plano de saúde (por escrito, conforme exigido pela regulamentação da ANS). Também é recomendável verificar se a negativa menciona expressamente os fundamentos contratuais e técnicos utilizados pela operadora, já que essa informação é importante para a estratégia jurídica do caso.

Prazo para questionar a negativa

Não há um prazo específico apenas para "questionar" a negativa administrativamente, mas o prazo prescricional para buscar judicialmente a cobertura ou a reparação por danos decorrentes da negativa costuma seguir as regras do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicação exata ao caso deve ser confirmada por um advogado. Em situações de urgência, a tutela de urgência pode ser pedida judicialmente para garantir a realização do procedimento sem esperar o desfecho final do processo.

Como funciona o processo judicial

1. Avaliação inicial — análise da indicação médica e da negativa formal do plano.
2. Reunião de provas — relatório médico fundamentado, exames e histórico da cirurgia bariátrica primária, se houver.
3. Pedido de tutela de urgência — quando a demora puder agravar o quadro de saúde do paciente.
4. Ajuizamento da ação — pedido de cobertura do procedimento e, quando cabível, indenização por danos morais.
5. Sentença e eventual recurso.

Perguntas frequentes

O Tema 1069 do STJ garante a cobertura da cirurgia bariátrica em si?

Não. O Tema 1069 trata especificamente da cobertura obrigatória das cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais indicadas após a cirurgia bariátrica — como remoção de excesso de pele —, e não da cirurgia bariátrica primária, que segue outros critérios de cobertura. É importante não confundir as duas situações, já que a jurisprudência e os fundamentos jurídicos aplicáveis são diferentes.

O plano pode negar a cirurgia reparadora alegando que é estética?

Não de forma automática. O Tema 1069 do STJ estabelece que a cirurgia reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente após a bariátrica tem cobertura obrigatória. O plano pode, havendo dúvida razoável sobre a finalidade exclusivamente estética, solicitar avaliação por junta médica — mas essa avaliação deve ter caráter técnico, e não servir como recusa arbitrária da cobertura.

A cirurgia bariátrica revisional tem cobertura garantida?

A bariátrica revisional (nova intervenção sobre o procedimento original) é analisada caso a caso. Há uma tendência identificada na jurisprudência do TJPR reconhecendo a abusividade da negativa de bariátrica revisional quando associada à correção de hérnia de hiato, mas, por não haver tese fixada em caráter repetitivo sobre esse ponto específico, cada caso deve ser avaliado individualmente com apoio de um advogado.

O que fazer se o plano demorar para responder ao pedido de cirurgia?

A demora ou a negativa formal podem ser questionadas administrativamente junto à operadora e, quando necessário, judicialmente — inclusive por meio de pedido de tutela de urgência, quando a demora puder agravar o quadro de saúde do paciente. É recomendável reunir toda a documentação médica fundamentada desde o início, incluindo o relatório do médico assistente e os exames que demonstrem a necessidade clínica ou funcional do procedimento, para agilizar essa discussão tanto na esfera administrativa quanto em eventual processo judicial.