Plano de Saúde Pode Negar Cobertura Por Carência? Entenda Seus Direitos

A carência é o período em que o beneficiário paga o plano de saúde mas ainda não tem direito a determinados procedimentos. É legal — mas é usada, com frequência, para negar coberturas que, na verdade, já deveriam estar liberadas, especialmente em casos de urgência e emergência.

O que é carência e quais são os prazos legais

Quando a negativa por carência é abusiva

Negar atendimento de urgência/emergência alegando carência maior que 24 horas; aplicar carência integral em caso de portabilidade quando o beneficiário já tinha cumprido o prazo no plano anterior; ou negar procedimento não relacionado à doença preexistente declarada, sob a alegação genérica de CPT (Cobertura Parcial Temporária).

Portabilidade de carência: o que é e como funciona

A portabilidade permite migrar de plano de saúde sem cumprir novos prazos de carência, desde que atendidos requisitos como tempo mínimo no plano de origem e compatibilidade de faixa de preço entre os planos.

O que fazer diante da negativa

1. Solicite a negativa por escrito com a justificativa.
2. Reúna comprovantes do plano anterior (para portabilidade) e relatório médico de urgência, se aplicável.
3. Procure orientação jurídica para avaliar se o prazo de carência aplicado é realmente legal para o seu caso.

Perguntas frequentes

Carência vale para casos de urgência?

Não além de 24 horas. A Lei nº 9.656/98 estabelece prazos máximos de carência que os planos de saúde podem exigir: 24 horas para casos de urgência e emergência, 300 dias para partos a termo, 180 dias para os demais procedimentos e 24 meses para doenças e lesões preexistentes, quando aplicada a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Isso significa que, passadas as primeiras 24 horas de vigência do contrato, qualquer negativa de atendimento em situação de urgência ou emergência real, sob a alegação de carência, é considerada abusiva e pode ser contestada. Da mesma forma, é abusivo negar um procedimento que não tem relação com a doença preexistente declarada, escondendo-se atrás de uma alegação genérica de CPT. Diante de uma negativa nessas condições, recomenda-se reunir a negativa por escrito, com a justificativa apresentada pela operadora, o relatório médico que demonstre a urgência do atendimento, e buscar orientação jurídica para avaliar se o prazo de carência aplicado é realmente legal para o caso.

Posso trocar de plano sem cumprir carência de novo?

Sim, por meio da portabilidade de carência, mecanismo que permite migrar para outro plano de saúde sem cumprir novos prazos de carência, desde que atendidos os requisitos legais, como tempo mínimo de permanência no plano de origem e compatibilidade de faixa de preço entre o plano atual e o novo plano pretendido. Quando esses requisitos estão preenchidos, o beneficiário tem direito a ingressar no novo plano com o histórico de carências já cumprido reconhecido, sem precisar aguardar novamente os prazos de 180 dias, 300 dias ou 24 meses previstos na Lei nº 9.656/98. Quando a operadora do plano de destino nega a portabilidade de forma indevida — por exemplo, exigindo o cumprimento de nova carência mesmo com todos os requisitos comprovadamente atendidos — essa negativa pode ser revertida judicialmente. Nesses casos, recomenda-se reunir os comprovantes do plano anterior, o histórico de pagamentos e buscar orientação jurídica especializada para avaliar a viabilidade de contestar a recusa.