Descredenciamento de Hospital ou Médico Pelo Plano

Descobrir que o hospital ou médico que acompanha seu tratamento foi descredenciado do plano de saúde gera uma insegurança compreensível — mas a lei impõe limites claros a essa substituição, especialmente quando há um tratamento em andamento.

Os três requisitos para uma substituição lícita

A substituição de entidade hospitalar contratada, referenciada ou credenciada pelo plano de saúde deve observar, conforme o art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98, três critérios cumulativos: comunicação aos consumidores e à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência, contratação de novo prestador equivalente ao descredenciado e efetiva comunicação formal à Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O que significa "equivalente"

A lei não permite que o plano substitua um hospital de referência em determinada especialidade por qualquer outro — a substituição só é permitida se o novo prestador for equivalente em complexidade, capacidade técnica, especialização e localização geográfica. Trocar um hospital de alta complexidade oncológica por uma unidade sem a mesma estrutura, por exemplo, não atende ao requisito de equivalência, mesmo que os demais requisitos formais tenham sido cumpridos.

Descredenciamento durante um tratamento em andamento

Quando o descredenciamento do estabelecimento de saúde ocorre no curso de uma internação, a operadora tem a obrigação legal de manter a cobertura até a alta do paciente, conforme o § 2º do art. 17. Isso vale tanto para internações hospitalares quanto, por extensão do mesmo princípio de continuidade, para tratamentos ambulatoriais contínuos e complexos, como quimioterapia ou radioterapia já iniciadas com um médico ou clínica específica.

O dever de comunicação individual ao paciente

Não basta ao plano publicar um aviso genérico ou atualizar apenas o site: a jurisprudência do STJ entende que a operadora só cumpre o dever de informar quando comunica individualmente cada beneficiário sobre o descredenciamento de médicos e hospitais que ele efetivamente utiliza ou que constam do seu plano terapêutico.

O que fazer diante de um descredenciamento no meio do tratamento

1. Verifique se você foi comunicado individualmente e com a antecedência mínima de 30 dias.
2. Confirme se o novo prestador oferecido é realmente equivalente em especialização, complexidade e localização.
3. Se o tratamento já está em curso, exija por escrito a continuidade da cobertura no prestador atual até a conclusão da etapa em andamento.
4. Reúna a documentação médica que comprove a continuidade e a complexidade do tratamento, para eventual pedido de liminar.

Conclusão

O plano de saúde pode descredenciar hospitais e médicos, mas apenas cumprindo os três requisitos legais — aviso prévio, equivalência do substituto e comunicação à ANS — e sempre respeitando a continuidade de tratamentos já em curso. Um descredenciamento que ignora qualquer um desses pontos é irregular e pode ser revertido judicialmente.